"To err is human"
Menschen machen Fehler aus verschiedenen Gründen, wie es auch im berühmten Bericht "To Err is Human" vom Institute of Medicin betont wird. Dieser Bericht ist wegweisend für das Verständnis der Komplexität von Fehlern im Gesundheitswesen und legt den Grundstein für die Entwicklung von Strategien zur Verbesserung der Patientensicherheit.
Darin geht auch hervor, dass Fehler im Gesundheitswesen nicht nur auf individuelle Versäumnisse zurückzuführen sind, sondern auch auf systemische Probleme. Er betont die Notwendigkeit einer systemischen Herangehensweise zur Fehlerprävention, die sowohl auf individueller als auch auf organisationaler Ebene wirksam ist. Faktoren wie Arbeitsbelastung, Kommunikationsprobleme und unzureichende Ressourcen spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Fehlern im Gesundheitswesen.
Fehler als Chance?
Anstatt Fehler zu verbergen oder zu vermeiden, sollten sie als Gelegenheit zum Lernen betrachtet werden. Jeder Fehler birgt das Potenzial, Prozesse zu verbessern und die Qualität der Versorgung zu steigern. Durch eine offene Diskussion und Analyse von Fehlern können Lösungsansätze entwickelt werden, um ähnliche Vorkommnisse in Zukunft zu vermeiden.
Aus diesem Grund braucht es nach einem Ereignis immer eine gründliche Fehleranalyse, um die Ursachen zu verstehen und geeignete Massnahmen zur Fehlerprävention zu identifizieren. Dies kann z.B. die Überprüfung von Protokollen, Schulungen oder organisatorische Strukturen bedeuten, um potenzielle Risikofaktoren zu identifizieren und zu minimieren. Viele Institutionen erfassen die erkannten Fehler und Risiken in sogenannten Clinical Incident Reporting System (CIRS), welche eine strukturierte Analyse und Auswertung ermöglichen.
Wie kann eine offene Fehlerkultur gefördert werden?
Fehler sind also ein unvermeidlicher Bestandteil des menschlichen Handelns, und die Pflegeinstitution ist keine Ausnahme. In einer Umgebung, in welcher die Gesundheit und das Wohlbefinden der Bewohnenden das obersten Ziel ist, ist es entscheidend, einen konstruktiven Umgang mit Fehlern zu fördern. Es geht darum, eine Atmosphäre zu schaffen, in der Mitarbeitende sich sicher fühlen, Fehler zu melden, ohne Angst vor Bestrafung oder Stigmatisierung zu haben. Eine offene Kommunikation und ein unterstützendes Umfeld sind entscheidend, um aus Fehlern lernen zu können, das Vertrauen der Mitarbeitenden zu stärken und sie zu ermutigen, sich bei Fehlern auch gegenseitig zu unterstützen.
Eine offene Fehlerkultur kann jedoch nicht nur dazu beitragen, aus Fehlern zu lernen, sondern auch das Vertrauen stärken und die Qualität der Pflege verbessern.
Welche Massnahmen eigen sich?
Um eine konstruktive Fehlerkultur im Team zu erlangen, können verschiedene Massnahmen ergriffen werden (Liste nicht abschliessend). Zum Beispiel eignen sich regelmässige Schulungen zur Sensibilisierung und Erkennung von potentiellen Gefahren (Fehlerprävention) und zur Förderung einer positiven Fehlerkultur. Zusätzlich können Unterstützungsmechanismen wie Peer-Support oder Supervision unterstützend sein, um Mitarbeitende in schwierigen Situationen zu begleiten.
Die Sensibilisierung der Mitarbeitenden zu diesem Thema kann auch spielerisch erfolgen, beispielsweise mit einem "Room of Horrors", einem One Minute Wonder oder einem Leiterlispiel. Weitere Informationen dazu finden Sie hier:
- im Blogartikel Spielerische Wissensvermittlung mit dem Leiterlispiel
- im Bogartikel "One Minute Wonder" und warum sie in der Langzeitpflege eingesetzt werden sollten
- im Blogartikel ROH
- im Artikel Nielen, N.; Sutter, I.; Leysinger, M. (2022). Implementierung von CIRS mit einem mobilen "Room of Horrors". Krankenpflege (10), Seiten 24-26 (Artikel).
- Stiftung für Patientensicherheit
Braucht es Transparenz gegenüber den Bewohnenden und deren Angehörigen?
Es ist wichtig, der betroffenen Person und dessen Angehörigen gegenüber den erfolgten Fehler transparent zu kommunizieren, insbesondere wenn dieser Auswirkungen auf deren Gesundheit hat. Offene und ehrliche Gespräche mit den Bewohnenden und ihren Angehörigen können das Vertrauen stärken und dazu beitragen, eine partnerschaftliche Beziehung aufzubauen, die auf gegenseitigem Respekt und Verständnis basiert.
Fazit
Insgesamt ist der Umgang mit Fehlern in der Pflegeinstitution eine komplexe Herausforderung, die eine Kultur der Offenheit, des Lernens und der kontinuierlichen Verbesserung erfordert. Durch die Förderung einer offenen Fehlerkultur und der Implementierung von effektiven Fehlerpräventionsstrategien, kann die Qualität der Pflege erhöht und das Wohlbefinden der Bewohnenden nachhaltig verbessert werden. Aber auch die Pflegenden sind von den Fehlern betroffen und müssen damit umgehen, dass sie einen Fehler gemacht haben. Eine offene Fehlerkultur führt bei den betroffenen Mitarbeitenden auch zu einem besseren persönlichen Umgang mit der Situation.
Literatur
Institute of Medicine. (1999). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press.
